来源：安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动联席会议办公室

各市、县（市）打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动联席会议（领导小组）办公室：

2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件，反映出医保基金监管工作存在短板、打击欺诈骗取医保基金专项行动自查效果不明显等问题。根据《国家医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》（医保明电〔2018〕12号）要求，为进一步加强警示，举一反三，强化监管，堵塞漏洞，决定在全省范围内开展专项行动自查工作回头看（以下简称“回头看”），以查处欺诈骗保典型案件为重点，确保专项行动进一步取得实效。现就有关事项通知如下：

一、“回头看”主要内容          

（一）聚焦重点线索严查骗保行为。“回头看”一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，主要包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。各地要压实责任，对存在的问题，没有发现是失职，发现不处理是渎职。要查处一批大案要案，特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为要严厉打击。

（二）畅通举报投诉渠道。各市、县（市）打击欺诈骗取医保基金专项行动联席会议（领导小组）办公室，要设立“回头看”举报投诉电话。专项行动“回头看”期间专人负责，广泛征求社会意见，及时收集各方线索，回应处理各类问题。要建立举报保密机制，确保举报人相关信息不泄露，切实保障举报人合法权益。要建立举报奖励制度。国家医疗保障局专项行动举报投诉电话：010-89061369、010-89061397；省专项行动举报投诉电话：0551-62661181、0551-62242969。各级举报投诉电话接听统一时间：2018年11月20日至2019年1月20日，工作日内9:00-17:00。

（三）依法依规从严查处。对专项行动及“回头看”期间发现的医保基金监管漏洞，要及时堵塞；对前期发现的和“回头看”排查出来的问题线索，必须尽快立案检查，一经查实，要依法依规从严、从重、从快处理。要综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议和行政处罚等方式处理。经办机构要加强巡查稽核，完善医保协议管理，对欺诈骗保行为零容忍。要加强与卫生、公安、食品药品监管、审计、纪委监委等部门密切配合，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（四）加强医保基金监管能力建设。要建立健全专业、专职的监管人员队伍，充分利用大数据分析、信息化等监控监测手段，创新监管方法，不断提升监管能力。加快开展医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。

二、工作安排

（一）设立举报电话（2018年11月23日前完成）。各市、县（市）参照国家医疗保障局和省里做法，设立“回头看”举报投诉电话，通过微信公众号、网站、传统媒体等渠道向社会公布，全面接受群众举报和监督。举报投诉电话在“回头看”期间的工作日、工作时间要有专人接听，记录举报内容，并保护举报人的个人信息。各市将市、县（市）举报投诉电话集中后，于11月24日前报送省专项行动联席会议办公室。

（二）开展“回头看”工作（2018年12月21日前完成）。各地要以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，立案查处一批违法违规行为。

（三）报送“回头看”报告（2018年12月26日完成）。各市将专项行动“回头看”情况形成书面报告，报省专项行动联席会议办公室。

（四）抽查复查（2019年1月）。做好迎接国家抽查复查工作准备。省专项行动联席会议办公室将对部分市“回头看”工作进行抽查复查，重点对没有发现问题、没有查出大案要案的市进行检查；重点复查国家及省交办问题线索的处理情况；重点核查国家及省接收的举报投诉问题线索。对国家及省抽查复查中发现查实的问题，将视情节轻重严肃问责。

三、工作要求

（一）高度重视，精心准备。各地要以沈阳欺诈骗保案为警示，精心制定“回头看”工作方案。各地医疗保障管理部门主要负责同志为“回头看”第一责任人，负总责、亲自抓。要制定切实可行措施，明确任务目标，明确工作责任，明确完成时限，确保取得实效，不走过场。

（二）广泛参与，形成声势。要充分利用各方力量，发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与，举报问题线索，帮助查实查处。要加强宣传，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势，形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

（三）加强协调，形成合力。各地打击欺诈骗取医保基金专项行动联席会议（领导小组）要充分发挥牵头作用，医保行政部门、经办机构要密切配合协同，充分调动经办机构协议管理与行政部门监督管理两方面的积极性。

（四）加强督导，强化问责。各市要在开展好市本级专项行动工作的同时，指导和督促所辖县（市）开展好“回头看”工作，集中力量，聚焦重点，集中查实和处理一批欺诈骗保大案要案。要及时收集汇总线索与查实的典型案例，上报省专项行动联席会议办公室。

安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金  

专项行动联席会议办公室